Cardiauvergne : télésurveillance et coordination sur l’insuffisance cardiaque

L’insuffisance cardiaque chronique, première cause d’hospitalisation après 60 ans avec 220 000 admissions par an, est l’une des pathologies qui présente un des pronostics les plus défavorables. Pour faire face à cet enjeu de santé publique, le professeur Jean Cassagnes – CHU de Clermont-Ferrand – a mis en place un service de télésurveillance et de coordination des soins qu’il a présenté lors des journées du Cercle des Décideurs Numérique & Santé sur WoHIT 2014.

Il a pour objectif de surveiller de très près les patients les plus graves en impliquant les professionnels de santé de proximité. Après seulement 2 ans, les résultats sont significatifs avec des taux de mortalité et de ré-hospitalisation en baisse.

cardiauvergneL’insuffisance cardiaque, une pathologie fréquente, meurtrière et couteuse

La région Auvergne compte 25 000 patients insuffisants cardiaques dont 2000 à des stades III et IV qui correspondent pour le premier, à des symptômes qui apparaissent au cours d’activités physiques ordinaires, même légères (arrêt dans des escaliers) et pour le second, à des patients dans l’incapacité d’effectuer tout activité sans l’apparition de symptôme.

En France, la mortalité est importante la première année avec 35% des cas. Cette pathologie lourde pour le patient et son entourage, est également coûteuse pour la collectivité avec une estimation à plus de 17 000 euros la première année de prise en charge. C’est pourquoi, Jean Cassagnes est parti du constat suivant : 1 patient sur 3 à 3 mois et 1 patient sur 2 à 6 mois sont réhospitalisés pour une durée moyenne de 10,5 jours. Les causes sont variées, le plus souvent elles sont dues à une mauvaise adhésion au régime, ou encore à un suivi du traitement irrégulier. Dans la majeure partie des cas, 70%, ils pourraient être évités.

Le patient acteur de sa santé

Dans ce contexte, avec l’appui institutionnel de l’ARS, il met sur pied un dispositif, « Cardiauvergne » qui a pour objectifs : améliorer le pronostic vital, garder le patient hors de l’hôpital et lui assurer une meilleure qualité de vie tout en le rendant acteur de sa santé.

Le poids est un marqueur très puissant de la rétention d’eau et de sel, qui est la première manifestation de l’insuffisance cardiaque, c’est pourquoi, chaque matin le patient doit se peser sur une balance reliée à un télétransmetteur.

Un parcours de soins impliquant les professionnels de santé

Caractéristique de ce dispositif, les professionnels de santé de proximité sont impliqués afin de remonter également des informations dans un dossier patient informatisé sécurisé, développé en partenariat avec Almerys. Via une application smatphone, l’infirmière libérale surveille les signes cliniques (dyspnée, fatigue, œdème,…), les analyses biologiques sont téléchargées depuis le laboratoire et le pharmacien renseigne quant à lui, les traitements prescrits par le médecin généraliste. En fonction des données, le système génère automatiquement des alertes ou des alarmes.

La cellule de coordination, qui comprend une direction médicale, une équipe paramédicale, un pharmacien, un diététicien ainsi qu’un secrétariat administratif, les traite dans les 3 heures et prend les mesures appropriées qui vont du rappel des règles d’hygiène de vie au patient à une adaptation du traitement proposé au médecin généraliste, jusqu’à la prise d’un rendez-vous pour une consultation.

Des résultats significatifs

Depuis son démarrage en janvier 2012, 558 patients ont été inclus dans Cardiauvergne. Un premier bilan au 31 décembre 2013 établissait 448 patients actifs et 110 inactifs. Ces derniers comprennent 67 décès dont 31 sont d’origine cardiovasculaire, 43 ont quitté le dispositif pour des raisons psychologiques, physiques, médicales ou territoriales,…

Le taux de mortalité est descendu à 12% contre 35 % sur une population identique, prise en charge de façon conventionnelle, les hospitalisations sont en baisse de 40 %, soit un taux de ré-hospitalisation de 13,6% pendant l’année de suivi moyen et une réduction de la durée moyenne de séjour à 9,2 jours.

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